בדיקה/ייעוץ

מטרת הבדיקה היא לאבחן את מצב השן הרלוונטית ולהציע תכנית טיפול מתאימה. ישנם מצבים בהם המטופל חש כאב כלשהוא אולם קיים קושי באבחון מקור הכאב. כאב בשן יכול לנבוע מדלקת במוך השן או ברקמות שמסביב לשורש השן מגורמים שונים כגון דלקת חניכיים, שחזור לקוי או בעיה סגרית. כמובן שנדרש טיפול שונה בכל מצב. לעיתים הכאב אינו ממוקד ועלי להעזר בבדיקות קליניות שונות ובצילומי רנטגן כדי לאתר את השן שגורמת לכאב. קיימים אף מצבים שהמטופל חש בבירור ששן מסוימת כואבת לו אולם מקור הכאב אינו כלל בשיניים אלא ברקמות אחרות כגון שרירים, עצבים, מפרקים, סינוסים וכיוצא בזה. מעבר לצילומי הרנטגן הרגילים שמבוצעים במרפאה, אני נעזר במקרים מסוימים בצילומי סיטי אשר מאפשרים לראות את אזור השן בצורה תלת מימדית וברזולוציה משופרת לצורך אבחנה מדויקת יותר של מצב השן. צילומי סיטי אלו שונים מצילומי סיטי המבוצעים בבית חולים בכך שהם מבוצעים בטכניקה שונה המערבת כמות קרינה נמוכה משמעותית מסיטי רגיל. מכוני רנטגן מסוימים מסוגלים לצלם רק את אזור השן הרלוונטית ללא צורך להקרין את שאר הלסת או את הלסת השניה ובכך כמות הקרינה מצטמצמת אף יותר. 

במידה ועלה בידי לאבחן נכונה את מקור התלונה, ובמידה ונדרש טיפול שורש כזה או אחר אני מציע תכנית טיפול מתאימה לשן כולל אפשרויות טיפול חלופיות רלוונטיות. אני מסביר למטופל את מהות האופציות הטיפוליות, מה הוא צפוי להרגיש במהלך הטיפול ולאחריו, מהם סיכויי ההצלחה של כל אופציה, כמו גם סיבוכים אפשריים, משך זמן הטיפול ועלותו.

פגישת הייעוץ נועדה גם לאפשר למטופל לשאול שאלות בקשר לטיפול ולשתף בלבטים או חששות במידה וקיימים.  

טיפול שורש

כל שן מורכבת מכותרת ומשורש (אחד או יותר). בתוך השורש ישנה תעלת שורש המכילה רקמה שנקראת מוך ואשר כוללת כלי דם, עצבים, כלי לימפה ורקמת חיבור. במצבים שונים כגון עששת בכותרת, סתימה עמוקה, השחזת שן לכתר ועוד, מתפתחת לעיתים דלקת במוך השן ואז המטופל חש כאבים בקור, חום או באופן ספונטאני. בחלק מהמקרים הדלקת היא זמנית וחולפת והמוך חוזר למצב של בריאות אולם בחלק אחר של המקרים הדלקת נמשכת ואף מחריפה. עם הזמן אספקת הדם למוך עלולה להפסק והמוך עובר למצב של נמק (בשפת העם "השן מתה"). במצב זה נכנסים חיידקים מחלל הפה למוך הנמקי ואז נוצרת דלקת בעצם שמסביב לקצה השורש. במצב זה הרגישות לקור לרוב חולפת ומופיע כאב במגע בשן או בלעיסה. 

במצבים אלו של דלקת לא הפיכה או נמק במוך השן נדרש טיפול שורש.

בטיפול השורש מוציאים את הרקמה המודלקת או הנמקית מהתעלות באמצעות מכשירים שנקראים פוצרים, בשילוב שטיפות עם חומרי חיטוי, ולאחר מכן אוטמים את התעלות בחומר שמהווה את סתימת השורש. בסיום טיפול השורש לרוב מבוצע שחזור זמני בכותרת השן.

חשוב מאד לאחר סיום טיפול השורש לשחזר בהקדם ובאופן קבוע את כותרת השן על ידי סתימה, מבנה או מבנה וכתר. מטרת השחזור הקבוע היא למנוע דלף של חיידקים מחלל הפה לתעלות השורש ולהגן על השן מפני שבר.

ביצוע טיפול שורש מצריך דיוק, הקפדה על פרטים קטנים ויסודיות, כמו גם ידע, הכשרה, ניסיון ומיכשור מתקדם. לטיפולי שורש המבוצעים על ידי רופאי שיניים כלליים יש סיכויי הצלחה של כ 50-70%. 

מומחים בטיפולי שורש (אנדודונטים) רוכשים במהלך התמחותם ידע מעמיק, הכשרה מקיפה וניסיון בהתמודדות עם מקרים מורכבים. רוב האנדודונטים משלבים בעבודתם מיקרוסקופ טיפולי אשר מאפשר לראות בהגדלה של עד פי 30 ובתאורה מוגברת פרטים קטנים בעומק התעלות. בנוסף נעשה שימוש במיכשור מתקדם אשר משפר את יעילות ניקוי התעלות. סיכויי ההצלחה של טיפולי שורש המבוצעים ע"י אנדודונטים הם כ 90-95%. 

כמו כן כדאי לדעת שרוב המומחים בטיפולי שורש מצוידים ומיומנים בשימוש בטכניקות שונות ובמיכשור מתקדם לאלחוש השן, אשר מאפשר להשיג שליטה יעילה על כאב במהלך טיפול השורש.  

חידוש טיפול שורש

בטיפול זה מבצעים את טיפול השורש מחדש. ההתוויה העיקרית לביצוע הטיפול הינה דלקת סביב שורשי שן שעברה טיפול שורש. דלקת זו שנמצאת ברקמת העצם שמסביב לשורש, נגרמת על ידי זיהום חיידקי שנמצא בתוך התעלות, למרות טיפול השורש שבוצע. במקרים רבים נותר זיהום בתעלות עקב טכניקה לקויה של טיפול השורש אולם חשוב לציין שגם במקרים בהם הטיפול בוצע בצורה מיטבית וע"י מומחים בטיפולי שורש, עדין קיים סיכוי להשארות זיהום בתעלות שעלול לגרום לכשלון טיפול השורש. ישנם מצבים של תעלות שורש בעלות מורפולוגיה (צורה אנטומית) מסוימת אשר לא מאפשרת להשיג חיטוי מושלם במהלך הטיפול גם כאשר הוא מבוצע בעזרת המיכשור המתקדם ביותר וע"י מומחה מיומן. זו הסיבה שלטיפולי שורש אין 100% הצלחה.

כאמור באותם מקרים שבהם לאחר טיפול שורש נמשכת דלקת סביב שורשי השן, ניתן לנסות לבצע חידוש טיפול שורש (חט"ש). לטיפול זה יש סיכויי הצלחה של כ 75-85% במידה והוא מבוצע ע"י מומחים בטיפולי שורש.

רוב השיניים לאחר טיפול שורש משוקמות על ידי מבנה וכתר, לכן לצורך ביצוע חט"ש יש לפרק תחילה את הכתר הקיים ולהתקין כתר זמני. לאחר מכן יש להוציא את המבנה ואת סתימת השורש הקיימת ולנקות מחדש את התעלות. בסיום הניקוי אוטמים את התעלות בסתימת שורש ובהמשך יבוצעו בד"כ מבנה וכתר חדשים. לאחר כשנה מבצעים ביקורת כדי לוודא שהדלקת סביב השורשים חלפה.

פעמים רבות רופא השיניים שמבצע חט"ש צריך לנסות להתגבר על תקלות מסוימות שארעו במהלך טיפול השורש הראשוני שבוצע בעבר. להלן חלק מהתקלות הנפוצות:

שבר של מכשיר בתעלה – 

הפוצרים איתם מנקים ומעצבים את התעלות עומדים בעומס מכאני במהלך הטיפול ולפעמים נשברים בתוך התעלה. הפוצר השבור עצמו אינו גורם לדלקת, אולם במידה והוא חוסם את התעלה ומפריע לניקוי מלא שלה, עלול להשאר זיהום שיוריד את סיכויי ההצלחה. במקרים אלו יש לנסות לעקוף או להוציא את הפוצר השבור.

מדרגה/סטיה – 

תעלות שורש רבות הינן כפופות. במידה וטיפול השורש מבוצע ע"י מיכשור שאינו גמיש דיו או בטכניקה לקויה, יכולה להיווצר סטיה מתוואי התעלה המקורי. במצב זה נוצרת אי סדירות בקיר התעלה שנקראת מדרגה ואשר יכולה להקשות או אפילו למנוע את ניקוי שאר התעלה.

ניקוב (פרפורציה) – 

במידה ונעשה שימוש במכשירים שאינם גמישים בתוך תעלות שורש כפופות, יכולה להיווצר סטיה מתוואי התעלה עד כדי יצירת נקב בדופן השורש. דרך ניקוב זה עלול לצאת זיהום שיוצר דלקת ברקמות שסביב לשורש. האתגר שניצב בפני הרופא שמבצע את חידוש טיפול השורש הוא לאתר, לנקות ולאטום את הניקוב לצורך קבלת ריפוי.

חוסר איתור תעלת השורש – 

תעלות השורש יכולות להסתייד כלומר להפוך לצרות מאד ואז קשה למצוא את פתח התעלה ולהכנס לתוכה לצורך טיפול השורש. הסתיידות זו מתרחשת עם הגיל וגם עקב גירויים שונים בכותרת השן כגון שחיקת שיניים, סתימות עמוקות, השחזה של שן לכתר או בעקבות מחלת חניכיים. ישנן שיניים רב שורשיות אשר במהלך טיפול השורש מאותרות ומטופלות רק חלק מהתעלות. תעלה שלא טופלה יכולה להכיל זיהום שיגרום להיווצרות דלקת סביב שורש השן ולכשלון טיפול השורש. מצב נפוץ במיוחד קיים בשיניים הטוחנות בלסת העליונה שכוללות בד"כ שלושה שורשים ושלוש תעלות. במקרים רבים לשיניים אלו יש שלושה שורשים וארבע תעלות, כאשר אחד השורשים מכיל שתי תעלות. במידה והתעלה הנוספת (התעלה הרביעית שהיא לרוב מאד צרה) אינה מטופלת, עלולה להתפתח דלקת סביב שורש זה. כדי  לאתר את כל תעלות השורש יש צורך בידע לגבי המורפולגיה הנפוצה של כל שן ושן כמו גם שימוש במיקרוסקופ לצורך הגדלה שעוזרת באיתור תעלות מסוידות.

אפיסקטומי / חידוש טיפול שורש כירורגי

ישנם מקרים בהם קיימת דלקת סביב שורש שן שבוצע בה בעבר טיפול שורש אולם ביצוע חידוש טיפול שורש אינו מעשי או שככל הנראה לא יביא לתוצאה משופרת. בחלק מהמקרים אף בוצע חט"ש שלא הביא לריפוי. בנוסף ישנם מקרים בהם רוצים לרפא את הדלקת סביב השורש אולם מעונינים להמנע מפגיעה בכתר שקיים בשן.

במקרים אלו ניתן לבצע חידוש טיפול שורש בגישה כירורגית. טיפול זה נקרא גם אפיסקטומי. המשמעות המילולית של השם הינה קיטוע חוד (קצה) השורש. השם הלועזי מתאר פרוצדורה שמבוצעת מזה עשרות רבות של שנים ושעיקרה חיתוך קצה השורש מתוך כוונה לסלק זיהום שקיים בקצה התעלה. בפועל לטכניקה זו סיכויי ריפוי של כ 50-70% כשהיא מבוצעת בשיניים קדמיות ואילו בשיניים אחוריות סיכויי הריפוי אף נמוכים הרבה יותר. 

מזה למעלה מ 20 שנה קיימת לטיפול זה גירסה מתקדמת שנקראת אפיסקטומי "מודרני" אשר מבוצעת ע"י מומחים בטיפולי שורש תוך שילוב מיקרוסקופ טיפולי. הטיפול כולל חיתוך של כ 3 מילימטר מקצה השורש וניקוי של כ 3 מילימטר נוספים של תעלת השורש. ניקוי התעלה מתבצע בצורה מדויקת בעזרת מיכשור אולטראסוני. מילוי התעלה לאחר הניקוי נעשה בעזרת חומרים בעלי יכולת איטום משופרת. מחקרים רבים הראו שלטכניקה זו סיכויי ריפוי של כ 90%, בשיניים קדמיות ואחוריות כאחד. כאמור בפעולה זו לא נוגעים בכתר או במבנה שבשן כך שבטיפול אחד ניתן להביא לריפוי הדלקת ללא צורך בטיפול נוסף בכותרת השן. 

ב 15 השנים האחרונות שיכללתי את הטכניקה ויצרתי גירסה ייחודית של הטיפול שהופכת את האפיסקטומי המודרני למעשה לחידוש טיפול שורש בכיוון ההפוך (מקצה השורש לכיוון הכותרת). בטכניקה זו חיתוך השורש הינו מינימלי – כ 1 מילימטר – מתוך רצון לשמר כמה שיותר מאורך השורש, ובנוסף ניקוי התעלה נעשה לאורך מקסימלי ככל שניתן בכל שן ושן. הניקוי מתבצע בעזרת פוצרים אולטראסוניים גמישים שניתן לכופף אותם לכל זווית ולכל אורך בהתאם למקרה הספציפי, מתוך שאיפה לנקות כמה שיותר מתעלת השורש. בטכניקה זו בצעתי לאורך השנים חט"ש כירורגי בכ 2500 שיניים. במחקרים שפרסמתי נמצא שלטכניקה זו סיכויי ריפוי דומים לאפיסקטומי מודרני – כ 90% וככל שניקוי התעלות מתבצע לעומק רב יותר, עולים סיכויי ההצלחה. 

חשוב לציין שהטיפול אמנם נעשה בגישה כירורגית/פולשנית אולם מבחינת השן זהו טיפול שמרני יותר כיון שאינו כרוך בהסרת הכתר והמבנה – פעולות שלעיתים מביאות לפגיעה בחומר השן ועלולות להקשות על שיקום חוזר של השן. הטיפול מבוצע בהרדמה מקומית רגילה ואינו כרוך בכאב במהלך הפרוצדורה. לאחר הטיפול יש בד"כ ביומיים הראשונים כאבים קלים עד בינוניים (משככי כאבים רגילים בד"כ מספיקים) וגם נפיחות שמגיעה לשיאה לאחר כיומיים ואח"כ בהדרגה יורדת. לאחר כשבוע מסירים את התפרים. לאחר כשנה מבוצעת בקורת כדי לוודא ריפוי של הדלקת. 

בקורת/מעקב

לרוב סוגי טיפולי השורש יש סיכויי הצלחה טובים מאד אולם לעולם לא ניתן להבטיח 100% הצלחה.

אי לכך נדרש מעקב כדי לוודא שהטיפול שבוצע הצליח במטרותיו – מניעה או ריפוי של דלקת סביב שורש השן. רוב המחקרים ממליצים על מעקב לאחר שנה מסיום הטיפול. נמצא שלאחר חצי שנה מסיום טיפול שורש/חידוש טיפול שורש רק כ 50% מהמקרים שבסופו של דבר יתרפאו, מראים סימני ריפוי. לאחר שנה 90% מהמקרים שבסופו של דבר יתרפאו, מראים סימני ריפוי. כלומר ב 10% מהמקרים שיצליחו, עדין לא יראו סימני ריפוי לאחר שנה. במקרים כאלו ניתן להמשיך ולעקוב אחר השן ובלבד שהשן "שקטה" כלומר ללא כל סימנים וסימפטומים קליניים כגון כאב, נפיחות או הפרשה.

ישנה חשיבות רבה למעקבים כיון שבמידה והטיפול לא הצליח להביא לריפוי של הדלקת, הנזק לרקמת העצם יכול להמשך ואף לגדול ולעיתים נדרשת התערבות טיפולית נוספת. נזק זה יכול להתקיים ולעיתים אף להתרחב גם ללא כאבים או נפיחות.